0.4
Inhoudsopgave

0.4 LESA

Woord vooraf

In dit Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn willen wij aandacht vestigen op de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) en het geactualiseerde landelijke model van het “Probleem Georiënteerd Aanvraagformulier” voor laboratoriumonderzoek. In de hieronder integraal overgenomen inleiding van deze LESA worden richtlijnen gegeven voor de samenwerking tussen huisartsen en klinisch chemici met als doel een zo optimaal mogelijk gebruik van laboratoriumdiagnostiek. Bij de keuzes en indeling van de opgevoerde “problemen” of indicaties is uitgegaan van de wetenschappelijke onderbouwing, die bij de NHG-Standaarden of bij algemeen geaccepteerde richtlijnen, zoals de CBO-Richtlijnen, voor diagnostische aanvragen van toepassing zijn. Bij de verwijzingen in deze tekst naar hoofdstukken en voor de volledige wetenschappelijke verantwoording attenderen wij u op de volledige tekst van de LESA die te vinden is op onze SAN-website (www.de-SAN.nl).

Inleiding tot de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak
De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen.

Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen en klinisch chemici, op regionaal niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt. De doelstelling van de richtlijnen van de LESA ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ (verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen (1,2). Uit een onderzoek in 1997 naar het aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen blijkt dat actieve betrokkenheid bij het maken van ric tlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 41% minder aangevraagde bepalingen (3).

Deze LESA is een actualisering van het ‘Landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumdiagnostiek door huisartsen’ (verder te noemen ‘het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier’), dat in samenwerking tussen NHG, NVKC en SAN in 1997 voor het eerst werd gepubliceerd en in 2000 werd herzien (4).

De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-Standaarden beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen zoals CBO-Richtlijnen en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie en laboratorium geneeskunde. Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA.

Inhoud en opbouw LESA
De LESA is gebaseerd op de 33 aandoeningen en laboratoriumbepalingen die vermeld worden op het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier van NHG, NVKC en SAN. Voor de nieuwe versie van dit formulier: zie bijlage. De werkgroep heeft zich gebogen over de vraag of de laboratoriumbepalingen die vermeld worden in de NHG-Standaarden die na de vorige versie van het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier zijn verschenen, al of niet in de LESA zouden moeten worden opgenomen. Het betreft de bepalingen die opgenomen zijn in onder andere de NHG-Standaard Delier, de NHG-Standaard Osteoporose, de NHG-Standaard Acuut hoesten, de NHGStandaard Prikkelbaredarmsyndroom en de NHG-Standaard Anemie.

Een aantal van de in 2000 opgenomen aandoeningen en laboratoriumbepalingen is op basis van de huidige inzichten en de lage aanvraagfrequentie van de betreffende bepalingen niet in de LESA opgenomen, zoals ‘fecesonderzoek op bloed’ en tropeninfecties (5,6). Enkele hoofdstukken waarin verschillende aandoeningen waren ondergebracht, zijn opgesplitst (‘cardiale klachten’ is bijvoorbeeld opgesplitst in ‘acuut coronair syndroom’, ‘angina pectoris’ en ‘hartfalen’).
Voor de meeste van de besproken aandoeningen is inmiddels een NHGStandaard met aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek verschenen. Slechts voor zeven hoofdstukken bestaat (nog) geen NHG-Standaard: controle op geneesmiddelentherapie, hemochromatose, coeliakie, microbiologisch onderzoek, diepveneuze trombose, nieraandoeningen en verhoogde bloedingsneiging. Ook is gediscussieerd over een aantal laboratoriumbepalingen die niet in de vorige versie van het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier of in één van de NHG-Standaarden worden vermeld, maar die mogelijk toch een plaats in de LESA verdienen. Bijvoorbeeld: de ‘Carbohydrate Deficient Transferrin’ (CDT%) test voor het aantonen van overmatig alcoholgebruik en de bepaling van bilirubine bij icterus.

De hoofdstukken hebben een vaste opzet. In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is, en worden de achtergronden van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Zo mogelijk wordt aangegeven wat de laboratoriumbepaling kan toevoegen aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de ‘achtergrondinformatie over de bepaling’ is in ieder geval informatie over de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling vermeld en zo mogelijk een positief en negatief voorspellende waarde. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) wordt zo veel mogelijk verwezen naar goed toegankelijke publicaties. De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA rekening gehouden met de ruimtelijke beperkingen die een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier op papier met zich meebrengt. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie Systeem functionerende diagnostiekmodule.

Samenwerking tussen huisartsen en klinisch chemici
Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt. Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische variatie van de bepaling informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor een test en de interpretatie van testuitslagen. De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts. De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen. De klinisch chemicus geeft de huisarts feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen bestaat ook op het punt van kwaliteitsbewaking van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt.

Samenwerking tussen huisartsen en microbiologen
Bovenstaande punten van samenwerking gelden vanzelfsprekend ook voor de andere disciplines waarmee huisartsen op het gebied van laboratoriumdiagnostiek samenwerken, zoals microbiologen en andere specialisten. Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk op het formulier opgenomen. Daarnaast wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (Diarree, Soa en Urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij het aanvragen van de kweek extra informatie vermelden, bijvoorbeeld over de herkomst van het materiaal (katheterurine e.d.), het klinisch beeld, anamnese (zoals verblijf in het buitenland bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie).

Gesprekspunten voor de regio
In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af te wijken van deze aanbevelingen. Geadviseerd wordt regionaal één of meer bijeenkomsten met het regionale laboratorium te organiseren, waarin de volgende punten van overleg aan de orde kunnen komen.

Het regionaal probleemgeoriënteerde aanvraagformulier
In veel regio’s wordt een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier gebruikt dat afwijkt van het in de LESA opgenomen landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen aan de orde komen.
 
Daarnaast kunnen op regionale bijeenkomsten één of meer hoofdstukken van de LESA worden besproken. De ervaring leert dat dit veel discussiepunten oplevert en vaak aanleiding is tot het maken van werkafspraken op specifieke punten. Een deel van de discussiepunten is het gevolg van de verschillende tests die in verschillende laboratoria worden gebruikt. Zo wordt in het hoofdstuk Diarree bijvoorbeeld fixatie van ontlasting met het SAF-medium besproken. Gebruik van dit medium verbetert de opsporing van parasieten en heeft tevens als voordeel dat de feces niet op korte termijn hoeven te worden beoordeeld. Hiervoor is een setje van drie potjes beschikbaar (waarvan twee met het SAF-medium en één zonder toegevoegd medium). Een deel van de laboratoria gebruikt deze setjes. Men zou afspraken kunnen maken over het gebruik van deze setjes en de logistiek hieromtrent. Een ander voorbeeld is het gebruik van de dipslide bij urineweginfecties. Sommige laboratoria geven de gelegenheid de dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling plaatsvindt. Ook hierover kan men afspraken maken. Bij mononucleosis infectiosa wordt in een deel van de laboratoria, naast de bepaling van specifieke antistoffen, ook een test op heterofiele antilichamen (reactie van Paul-Bunnell) uitgevoerd. Gekeken kan worden naar de voor- en nadelen en naar de indicatie voor het bepalen van deze tests. Als laatste voorbeeld de vervolgbepalingen bij anemie: discussie zou kunnen plaatsvinden over het al of niet doen van vervolgbepalingen bij een verlaagde hemoglobineconcentratie (Hb) die wordt gevonden bij algemeen bloedonderzoek.

Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen
Ieder laboratorium in Nederland hanteert grenzen waarbuiten waarden direct aan de aanvragers worden doorgegeven. Deze waarden worden doorgegeven omdat ze klinisch belangrijk kunnen zijn en actie van de huisarts tot gevolg kunnen hebben. Er is behoefte aan een landelijke lijst met items en afkapwaarden. Er zijn echter onvoldoende onderzoeksgegevens uit de eerste lijn voorhanden om een goed onderbouwde landelijke lijst samen te stellen. De werkgroep beveelt aan op regionaal niveau afspraken te maken over de overdracht en verantwoordelijkheden bij het doorgeven van sterk afwijkende testuitslagen.

Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting
In toenemende mate komen er apparaten in de handel waarmee tests in bloed, urine en feces kunnen worden uitgevoerd buiten het laboratorium (‘point of care testing’: POCT). Voorbeelden zijn: bloedsuikermetingen, zwangerschapstests, bloed in feces, alcoholcontrole, cholesterolmetingen en tests op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), waaronder het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Kwaliteitsbewaking van het bloedonderzoek in eigen beheer in de huisartsenpraktijk is van belang. De NHGStandaard Bloedonderzoek: algemene principes en uitvoering in eigen beheer adviseert jaarlijks de uitslag van enkele eigen bepalingen te vergelijken met die van het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt, en op regionaal niveau een procedure voor kwaliteitsbewaking te ontwikkelen die periodiek wordt geëvalueerd (7). In verschillende regio’s bieden laboratoria huisartsen in de regio al de mogelijkheid testapparatuur regelmatig te laten controleren. Afhankelijk van de regio kan worden beoordeeld of men (aanvullende) afspraken/procedures moet maken of ontwikkelen.

Uitvoeren van extra bepalingen
In enkele regio’s kunnen in tweede instantie bepalingen worden aangevraagd uit serum dat is bewaard (spijtserum). Het is gebruikelijk dat de laboratoria een bloedmonster één week na het aanvragen van een bepaling bewaren. Binnen deze termijn kunnen over het algemeen nog extra bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ wordt veel langer bewaard. Regionaal kan men afspraken maken over de termijn waarop monsters standaard bewaard moeten worden (zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek een ‘spijtmonster’ moeten aanvragen, en over de indicaties waarvoor specifiek een ‘spijtmonster’ moet worden aangevraagd.

Implementatie
Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier kan de implementatie van de richtlijnen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers en een Diagnostisch Toetsoverleg. Feedbackcijfers van het regionale laboratorium kunnen worden gebruikt om het aanvraaggedrag van huisartsen te vergelijken met dat van collega’s in de regio en de discussie over verschillen in het aanvraaggedrag te stimuleren. Een en ander kan een reden zijn tot het aanpassen van het aanvraaggedrag. In het Diagnostisch Toetsoverleg, een met het Farmacotherapeutisch Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium en de huisartsen in de regio, kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van regionale afspraken aan de orde komen (8). De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra (FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning.

Zie ook voor LESA “rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek”: www.nhg.org en www.nvkc.nl en de eerdere publicatie in H&W: Van Balen JAM, Van Suijlen JDE, Rutten WPF, Flikweert S, Guldemond FI, Hens JJH, Koch H, Souverijn JHM, van der Laan JR, van Duijnhoven JLP, Walma EP. Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. Huisarts Wet 2005;48:674-82. Een aantal hoofdstukken van de LESA wordt momenteel herzien vanwege het verschijnen van herzieningen van de standaarden (bijvoorbeeld NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2) of het verschijnen van nieuwe standaarden (bijvoorbeeld NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Zodra deze hoofdstukken gereed zijn zullen ze op de website van SAN, NHG en NVKC geplaatst worden.

Literatuur
  1. Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ, Smithuis LOMJ. Een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek. Effecten op het aanvraaggedrag van huisartsen. Huisarts Wet 1992;35:192-6.
  2. Smithuis LOMJ, Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ. Beperking van het laboratoriumonderzoek door een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een partiële implementatie van NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1994;37:464-6.
  3. Verstappen WH, Ter RG, Dubois WI, Winkens R, Grol RP, Van der WT. Variation in test ordering behaviour of GPs: professional context-related factors? Fam Pract 2004;21:387-95.
  4. Anonymus. Wetenschappelijke verantwoording van het landelijke model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek door huisartsen. Ned Tijdschr Klin Chem 2000;25:1-71.
  5. Persoonlijke mededeling van J.L.P van Duinhoven, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond en Anna Ziekenhuis te Geldrop.
  6. Van Wijk MA, Van der LJ, Mosseveld M, Bohnen AM, Van Bemmel JH. Compliance of general practitioners with a guideline-based decision support system for ordering blood tests. Clin Chem 2002;48:55-60.
  7. Dinant GJ, Van Wijk MAM, Janssens HJEM, Somford RG, De Jager CJ, Beusmans GHMI, et al. NHG-Standaard Bloedonderzoek. Algemene principes en uitvoering in eigen beheer. Huisarts Wet 1994;37:202-11.
  8. Verstappen WHJM, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele IJM, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek door huisartsen. Huisarts Wet 2004;47:127-32.


Print deze pagina
Copyright © 2012 SAN - info@de-san.nl