Urine-onderzoek

---

82 Urine-onderzoek

(eenvoudig)

Indicaties voor aanvragen van (eenvoudig) urine-onderzoek

1. Screenen op (ev. het vervolgen van) pathologie van de tractus urogenitalis. Voornamelijk m.b.t. infectie, maligniteit, trauma of concrementen in de urinewegen.
2. Zwangerschapsbewaking bij verschijnselen van pre-eclampsie: controle op eiwit in de urine.
3. Diabetes mellitus: ‘micro-albuminurie’ als signaal voor een beginnende nefropathie bij diabetes m.: 1 à 2x per jaar bij patiënten bij wie D.M. langer dan 5 jaar bestaat. Monster: liefst de eerste ochtendurine. Het concentratiegebied ligt i.h.a. lager dan de detectiegrens van de teststrook: dit onderzoek dient daarom ook als ‘micro-albumine’ te worden aangevraagd. Als andere afwijkingen aan de urinewegen zijn uitgesloten en het (speciale) onderzoek op ‘micro-albuminurie’ bij herhaling positief is, kan een beginnende nefropathie aangenomen worden.
   

Leukocyten, erythrocyten en eiwit zijn de belangrijkste parameters bij het
onderzoek van de urine. Zie verder: Afwijkende bevindingen bij gebruik
van teststroken.

Er is geen indicatie als het betreft:

1. Het onderzoek op glucose in urine in het kader van diabetesdiagnostiek moet worden afgeraden; dit kan beter vervangen worden door dat in bloed. Een toevalsbevinding verdient uiteraard nader onderzoek. 
2. Een mogelijke ‘Bence-Jones proteïnurie’: deze kan niet worden aangetoond m.b.v. een teststrook, doch alleen via het onderzoek van het eiwitspectrum van urine, eventueel gecombineerd met immunofixatie.
3. Onderzoek op galkleurstoffen ter detectie van lever- of galblaaslijden. Dit onderzoek kan eveneens beter via het bloed plaatsvinden.
   

2 Keuze van monster en effecten van bewaren

Keuze van het monster

• een zg. gewassen middenstraalurine is zelden noodzakelijk. Het reinigen van het externe urogenitaalapparaat vóór de mictie blijkt praktisch geen effect te hebben op de uitkomsten van urinediagnostiek, inclusief die van de kweek (Leisure MK, Dudley SM, Donowitz LG. Does a cleancatch urinesample reduce bacterial contamination? N Engl J Med 1993; 328: 289-290).
• willekeurig monster: geschikt voor screening met teststroken, alleen voor nitriettest minder geschikt (nog te weinig omzetting door bacteriën). Zeer geschikt voor microscopie, mits vers!
• ochtendurine: mits binnen twee uur beoordeeld het meest geschikt voor onderzoek op micro-albuminurie (rustperiode van ca. 8 uur) of op nitriet (langer verblijf in de blaas is immers gunstig voor de bacteriële omzetting van nitraat in nitriet). Minder gunstig voor sedimentonderzoek op erythrocyten en leukocyten die (in vivo en ex vivo) gelyseerd kunnen zijn en zich daardoor aan de microscopische waarneming onttrekken.
  

Effecten van bewaren
Invloeden op de uitslag van het teststrokenonderzoek:

• toename pH (er ontstaat ammoniak). Dit is van belang met het oog op het eventueel afkeuren van een te oud urinemonster.
• daling van de glucose door cel- en bacteriemetabolisme.
• daling van de ketonen.
  

Invloeden op de uitslag van sedimentonderzoek

• ongekoelde bewaring gedurende meer dan twee uur en/of een hoge pH doen leukocyten, erythrocyten (deze teststrookzones zijn eventueel wel positief!) en cilinders verdwijnen.
• bij niet afgesloten potje: exogene gistcellen en schimmels (fungi), pollen.
• toename bacteriën.
• neerslaan van zouten; gekoelde bewaring geeft uraatneerslagen.
  
  

Invloeden op de uitslag van onderzoek met dipslide of kweek

• met het oog op niet representatieve bacteriegroei is het van belang dat dipslide of kweek direct wordt ingezet: is dit niet mogelijk, dan moet de urine bij 4 °C worden bewaard.
  

3 Instructie aan de patiënt

Geef, liefst schriftelijke, instructie aan de patiënt m.b.t. het opvangen van
een middenstraal monster. Voorkom het gebruik van verdachte receptacula
(restanten schoonmaakmiddelen of bleekwater in po!) en laat het
liefst een door het lab verstrekt urinepotje gebruiken. Het belangrijkst is
dat het monster vers is; dit betekent vaak dat zg. ochtendurine moet worden
ontraden. Laat zorgdragen voor een snelle aflevering van het monster,
anders: koelen.

4 Aspect (macroscopisch)

Een heldere, geconcentreerde urine maakt een urineweginfectie onwaarschijnlijk.
Sterk geel: gebruik van vitamine B2 preparaat. Geelrood, roodbruin:
urobiline, porfyrine. Idem, na staan: porfobilinogeen. Bruin tot
donkerbruin: methemoglobine. Donkerbruin: bilirubine (bij schudden
geel schuim). Idem, na staan: alkapton (zeldzame erfelijke aandoening in
het metabolisme van fenylalanine en tyrosine) of melanine. Rood: hemoglobine,
myoglobine, consumptie bieten. Troebeling: erythrocyten, leukocyten,
slijm, kristallisatie van zouten uit oververzadigde urine.

5 Diagnostiek m.b.v. teststroken

Met teststroken (dipsticks) kan gecontroleerd (en soms semi-kwantitatief
gemeten) worden op bilirubine, eiwit, erythrocyten/hemoglobine,
glucose, ketonen, leukocyten, nitriet (bacteriën), pH, urobilinogeen en
s.g.. Erythrocyten mogen en leukocyten moeten voor het gebruik van
een teststrook, althans voor een minimaal deel, al in het urinemonster
gelyseerd zijn.

5a Hanteren van teststroken

Bij het hanteren van teststroken neme men het volgende in acht:

• meng de urine voor het indopen van een teststrook: met name i.v.m. erythrocyten en leukocyten.
• doop de strook niet te lang in de urine (hoogstens één seconde; reagentia lossen namelijk gemakkelijk op, waardoor de reactie verminderd c.q. afwezig is).
• indien de strook te nat is geworden, kunnen reagentia naar andere zones overvloeien. De reactie op eiwit is hiervoor bijzonder gevoelig.
• wanneer de urine te koud is (bv. direct uit de koelkast) kunnen reacties op glucose, leukocyten en erythrocyten te langzaam verlopen en bijgevolg een te lage waarde geven. Voor onderzoek met teststroken kan de urine beter eerst op kamertemperatuur gekomen zijn.
• houd de bij de testzone passende afleestijd in de gaten: sommige reacties lopen gewoon door en geven een onjuist beeld.
• houd een oog op de vervaldatum van de teststroken, met name indien niet ideaal bewaard.
•  bewaar de stroken bij kamertemperatuur in de gesloten originele container met droogmiddel: vocht is nadelig voor de werking van o.a. de glucose- en de ketonen-zone.
  

5b Afwijkende bevindingen bij gebruik van teststroken

NB. Belangrijk voor de interpretatie is de ‘voorgeschiedenis’ van het monster. Opzettelijke manipulatie komt voor: eiwit, bloed, steen.

BILIRUBINE

Geringe klinische betekenis.

EIWIT (= meestal albumine)

(verhoogd) aanwezig in urine bij:

• zwangerschap (soms, fysiologisch, een lichte verhoging).
• zwangerschapshypertensie.
• zg. ‘orthostatische proteïnurie’ (alleen bij lang staan: aanwezig in ca. 5% van volwassenen, is dan afwezig in urine geloosd direct na opstaan ’s morgens).
• koorts, intensieve inspanning (bv. hardlopers: tot 350 mg/dag).
• aandoeningen waarbij glomerulaire doorlaatbaarheid verhoogd en/of tubulaire resorptie verminderd is (bv. diabetes m., SLE, progressieve glomerulonefritis, waar-metaal-intoxicatie).
• nefrotisch syndroom.
• sommige geneesmiddelen, zoals isoniazide, Li-carbonaat (Priadel), penicillamine, salicylaten (bij hoge dosering).
  

Opmerkingen

• een verhoogde eiwituitscheiding (>150 mg/24 uur) is pathologisch (eerst orthostatische proteïnurie uitsluiten). Proteïnurie kan soms een belangrijk middel zijn om een nieraandoening op te sporen.
  

ERYTHROCYTEN

verhoogd (= meer dan 5 à 10 erythrocyten per μl):

• pre-renale oorzaak: hemorrhagische diathesen bij antistolling, hemofilie, trombopathie, trombopenie.
  
  • circulatoir: ernstige hypertensie, nierarterie- of niervenetrombose, insuff. cordis.
  •  bloedziekten: leukemie, polycythemie, sikkelcelanemie.
  •  andere oorzaken: cytostatica, collageenziekten.
    
    

• renale en post-renale oorzaak: glomerulonefritis, pyelonefritis, cystitis, tuberculose, nier- of ureter- of blaastumor, nier- of ureter- of blaassteen, prostaatcarcinoom, trauma, corpus alienum, penislaesie.
  

Opmerkingen

• een geringe asymptomatische hematurie is een niet zeldzame bevinding, nl. bij 13% van de volwassen mannen en postmenopauzale vrouwen, en wettigt een nader onderzoek bij herhaalde bevinding. Daarnaast blijkt het aantal uitgescheiden erythrocyten toe te nemen met de leeftijd. Dit gaat vergezeld met een toegenomen prevalentie van maligniteiten aan de TU met de leeftijd.
• het aantal erythrocyten heeft geen relatie tot de ernst of uitgebreidheid van de betreffende laesie.
• de testzone reageert op erythrocyten, vrij hemoglobine en myoglobine. Cave myoglobine of hemoglobine in de urine na intensieve sportbeoefening!
• fout-positief: massale bacteriurie: bacteriële enzymen storen de reactie in de testzone voor vrij hemoglobine, verontreiniging in receptaculum (bv. oxyderend schoonmaakmiddel).
• fout-negatief: vit. C, hoge nitrietconcentratie in de urine.
  

GLUCOSE

verhoogd (meer dan ca. 0,025 g%, d.i. 0,25 g/l):

• diabetes mellitus.
• verlaging van de nierdrempel (zwangerschap: door verhoogde renale flow, ouderen: door verminderde terugresorptie).
  

Opmerkingen

• indien verhoogd bij zwangere: laat voor de zekerheid een glucosebepaling in bloed uitvoeren.
• fout-positief: verontreiniging in receptaculum (bv. oxyderend schoonmaakmiddel).
• fout-negatief: vit. C., gebruik L-dopa.
  

KETONEN

aanwezig bij:

• sterk ontregelde diabetes mellitus.
• sterk vasten.
• hyperthyreoïdie.
• koorts.
• hyperemesis gravidarum.
• bij neonaat: metabole vetstofwisselingsstoornis, renale tubulaire acidose.
  

Opmerkingen

• fout-negatief: indien de urine niet vers, of niet bij 4 °C bewaard is.

LEUKOCYTEN

verhoogd bij: (= meer dan 10 à 25 leukocyten per μl of meer dan 0 tot 5 per veld 10x40)

• bacteriële urineweginfectie.
• urinewegobstructie.
• steen(en).
• cystennieren.
• glomerulonefritis.
• niertuberculose.
• vaginale contaminatie. Sluit dit bij twijfel aan de diagnose uit, door opnieuw een middenstraalmonster te laten indienen waarbij vóór de mictie het externe urogenitaalapparaat moet worden gereinigd.
  

Opmerkingen

• vergelijking van leukocyturie in het eerst opgevangen gedeelte van de mictie vóór en na rectaal toucher geeft aanwijzingen voor een prostatitis.
• fout-positief: verontreiniging in receptaculum (bv. oxyderend schoonmaakmiddel).
• fout-negatief: vit. C gebruik, diverse antibiotica (bacteriurie verdwijnt hierbij eerder dan de leukocyturie), hoge concentratie albumine (remt de reactie), veel amorfe zouten (remmen de noodzakelijke lyse van leukocyten).
  

NITRIET

• de belangrijkste en meest voorkomende urinewegpathogenen vormen nitriet (uit nitraat) in de urine: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Citrobacter. Bacteriën die niet in staat zijn om nitraat te reduceren tot nitriet zijn bv. Streptococcus faecalis en andere Gram-positieve coccen, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis.
• bij een voor een urineweginfectie positieve/dubieuze anamnese, gepaard gaande met een positieve/dubieuze sedimentbevinding is het raadzaam een dipslide in te zetten: middenstroomurine wordt 24 u bij 37 °C ‘gekweekt’ op CLED-agar (alle bacteriën) en McConkey-agar (alleen Gram-negatieve bacteriën). T.o.v. een officiële kweek als gouden standaard is de gevoeligheid 95 - 100%, de specificiteit >95%.
• fout-positief: indien de urine niet vers niet bij 4°C bewaard is, captopril medicatie.
• fout-negatief (bij een urineweginfectie is een fout-negatieve uitslag in 10 - 50% mogelijk):
  
  • onvoldoende lang verblijf (<4 uur) van de urine in de blaas (cave!).
  • oorspronkelijk nitraat is in de urine omgezet in ammonia of stikstof i.p.v. in nitriet.
  • hoog s.g..
  • reactie is geremd door pH <6.
  • hoge urobilinogeenconcentratie.
  • verdunde urine (d.w.z. versterkte diurese).
    

pH

verhoogd:

• als deze hoger dan 7,5 is, is het urinemonster mogelijk niet vers of niet bij 4°C bewaard.
  

Opmerking

• bij een pH >8,0 kan reactie van de albumine-gevoelige testzone foutpositief zijn.
  

UROBILINOGEEN

Geringe klinische betekenis.

5c Voorscreening op een mogelijk afwijkend microscopisch urinesediment d.m.v. een teststrook (‘Teststrook-zeef’)

Men kan door het gebruik van teststroken vooraf schiften welke urinemonsters wel en welke niet voor microscopie van het sediment in aanmerking komen. Een sedimentonderzoek hoeft dank zij deze schifting pas uitgevoerd te worden - en moet dan snel volgen (vanwege de gemakkelijke lyse van leukocyten, erythrocyten en eventuele cilinders) - indien één van de volgende testzones laat zien (in volgorde van belangrijkheid):

• positief of zwak-positief voor leukocyten.
• positief of zwak-positief voor erythrocyten/Hb.
• positief voor nitriet; of negatief voor nitriet, maar met sterke verdenking op een urineweginfectie.
• positief of zwak-positief voor eiwit.
  

6 Zelf uitvoeren van microscopie

Voer pas een sedimentonderzoek uit indien één of meer zeefparameters
niet negatief is (zie boven). Optimaal voor microscopisch onderzoek is dat dit bij voorkeur binnen 1 à 2 uur na mictie uitgevoerd dient te worden. Snelheid en duur van het centrifugeren om een representatief urineconcentraat te verkrijgen: uitgegaan moet worden van een buis (ca. 10 ml) urine, die na centrifugeren (ca. 1500 t.p.m. gedurende 5 min. bij 15 cm rotor-straal), voorzichtig  afgegoten moet worden, waarbij het sediment teruggebracht wordt tot een volume van ca. 1 ml. Kunstfouten en artefacten: haar, textielvezel, zetmeelkorrels, oliedruppels (vaseline), talkpoeder, pollen.
Kristallen (let op: hoge pH door ouderdom urine?): indien storend bij de microscopie kan men deze oplossen door een druppeltje 0,1 N azijnzuur onder het dekglas te laten lopen. Let op zg. ghosts (gehemolyseerde erythrocyten) en maak onderscheid t.o.v. gistcellen.
Glitter cells: vrij grote (10 - 16 μm) vitale leukocyten, rond of onregelmatig van vorm, met een polymorfe kern en fijne granula in het cytoplasma die een Brownse beweging maken. Naast proteïnurie worden zij vaak aangetroffen bij een (chronische pyelo-) nefritis. De urine is dan altijd hypotoon (s.g. <1,018). Na enige uren loopt het aantal glitter cells en de mate van Brownse beweging terug. Goed te beoordelen in verse urine.
Let bij de aanwezigheid van glitter cells ook speciaal op leukocyten- en epitheelcilinders.

6a Beperking in de betekenis van microscopisch onderzoek

De beperking in de betekenis van microscopisch onderzoek van het urinesediment ligt vooral in de mogelijke lyse van erythrocyten en/of leukocyten in vivo en ex vivo, afhankelijk van de bewaartijd, de pH en het s.g. van de urine. Een zo vers mogelijk monster (max. 2 uur na mictie) is een vereiste voor een deugdelijk sedimentonderzoek. Men bedenke dat het verblijf in de blaas op zich al nadelig kan zijn voor de kwaliteit van het sediment.
De teststrook toont gelyseerde leukocyten en erythrocyten echter wèl aan. Zijn de leukocyten niet met microscopisch onderzoek aan te tonen doch wel met de teststrook, dan is dit een aanwijzing voor een oorspronkelijke aanwezigheid van leukocyten in het urinemonster. Daarom mag microscopische beoordeling van het urinesediment niet los gezien worden van de resultaten van het teststrookonderzoek. Het is te betreuren dat in de literatuur dit aspect wel eens vergeten wordt. De microscopie is namelijk zonder in acht neming van genoemde beperkingen niet te beschouwen als de zg. Gouden Standaard.

6b Afwijkende bevindingen bij microscopie

ERYTHROCYTEN

Let op zg. ghosts (gehemolyseerde erythrocyten) en maak onderscheid t.o.v. gistcellen.

• onderscheid van vormen van de erythrocyten kan een indicatie geven over de lokalisatie van de lesie: eumorfe zijn niet uit de glomerulus afkomstig en dysmorfe (verwrongen of gezwollen) erythrocyten wel (‘non-glomerulaire resp. glomerulaire hematurie’). Bij non-glomerulaire hematurie kan men korrelcilinders (zie onder ‘CILINDERS’) in combinatie met eiwit in de urine vinden.
  

BACTERIËN

• bacteriurie, d.i. >10 bacteriën per veld (10x40), moet beschouwd worden als een bevinding zonder consequenties zolang er geen symptomen van infectie blijken te zijn.
• indien urine niet vers is (>2 uur) kan de aanwezigheid van bacteriën niet geïnterpreteerd worden (verdubbelingstijd bij 22 °C: 3 - 45 min., echter 24 uur houdbaar bij 4 °C).
•  fout-te lage aantallen: bij een hoge urineproduktie, een laag s.g. of een lage pH.
  

Cilinders

Kunnen alleen ontstaan, en blijven langer aantoonbaar, in zure hypertone urine.
Hyaliene cilinders/korrelcilinders (onder hyaliene cilinders vallen ook de zg.
‘cilindroïden’, die aan één kant dun uitlopen) bij:

• orthostatische proteïnurie.
• stress, inspanning.
• decompensatio cordis.
• behandelde hypertensie.
• nierziekte: als korrelcilinders in combinatie met eiwit in de urine voorkomen.

Erythrocytencilinders

• bij verval van erythrocyten blijft alleen de geeloranje tot donkerbruine kleur van het hemoglobine zichtbaar: acute glomerulonefritis, L.E..
  

Leukocytencilinders

• het aantreffen van tenminste één leukocytencilinder (puscilinder) is al pathognomonisch voor een actieve pyelonefritis.
  

Epitheelcilinders

• bevatten tubulusepitheelcellen na nierintoxicatie, chronische glomerulonefritis, degeneratieve vasculaire afwijkingen in de nier.
  

Wascilinders/brede cilinders

• bij/na stasis en chronische nierziekten.

Slijm

• alleen massale aanwezigheid van slijm kan pathologische betekenis hebben, zijnde een ontsteking ergens in de urinewegen, die ook andere sedimentafwijkingen moet geven. Cave vaginale verontreiniging; meestal is dan ook veel plaveiselepitheel aanwezig.
  

Kristallen

Deze zijn zelden relevant en dienen nooit als primair diagnosticum.

Varia (evt. als toevalsbevinding dan wel contaminatie)

Wormeieren, parasieten, trichomonas (vaginitis, urethritis), fungi (gist, schimmels: candida albicans).

Print deze pagina

---

Copyright © 2012 SAN - info@de-san.nl